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【恒都法研】到底哪些行为会构成医疗保险欺诈?不要一不小心成为了骗保“嫌疑人”

作者:综合法律及争议解决事业部 保险、信托与租赁专业组 肖子琪 2017-08-10
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广义的医疗保险包括社会医疗保险与商业医疗保险,狭义的医疗保险指社会医疗保险,也就是我们日常所称“医保”,即本文论述的主体。社会保险的目的是为社会中失业、年老、疾病等情况的社会成员提供最基本的物质保障,社会医疗保险对解决民生问题发挥着重要作用。但随着社会医疗保险的进一步实施,诈骗医保基金的案件不断发生,某些人为了私利通过病例作假、住院病床作假、虚开票据等各种方式套取医保基金,致使保险基金大量流失。


医疗保险欺诈以诈骗罪论处,同时涉及民事责任、行政责任


我国没有专门针对医疗保险欺诈的法律,涉及医疗保险欺诈法律责任相关的规定散见于多个法律法规中。


Ø刑事责任


我国《刑法》虽然没有明确针对医疗保险欺诈的罪名,但2014年4月24日全国人大常委会最新通过的刑法解释明确:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。根据《刑法》第266条的规定,诈骗公私财物,数额较大的处三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的,处三年以上十年以下有期徒刑,并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。目前司法实践中对医疗保险欺诈亦是以诈骗罪认定:2017年6月16日,安徽省安庆市迎江区人民法院审结一起诈骗医疗保险金案,以诈骗罪分别对被告人张某某判处有期徒刑一年四个月,缓刑二年,并处罚金人民币一万二千元;对被告人陈某某、刘某某分别单处罚金人民币八千元、六千元。


Ø民事责任


《民法通则》第五十八条规定,一方以欺诈的手段使对方在违背真实意思的情况下所为的民事行为无效。第一百一十七条规定,侵占国家的、集体的财产或者他人财产的,应当返还财产,不能返还财产的,应当折价赔偿。根据上述规定,欺诈行为人使用欺诈手段获取医疗保险相关物质利益,其行为自始没有法律效力,必须返还给医疗保险基金管理机构。


《合同法》第十九条规定,当事人因恶意串通,损害国家、集体或者第三人利益而取得的财产收归国家所有或者返还集体、第三人。依据该条规定,个人或单位与医疗保险经办机构或医疗保险服务提供机构合谋骗取的医疗保险基金应返还给医疗保险基金经办机构。


Ø行政责任


《社会保险法》第八十七条规定,社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。第八十八条规定,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。


根据上述规定,个人或相关机构应将骗取的医疗保险基金返还给医疗保险基金管理机构。


自2014年刑法解释颁布以来,医保骗保入刑已在立法和司法领域明确,但一些公众对此并不了解,自认为仅是贪点小便宜而已,并不知自己的行为可能已经触犯法律,甚至构成犯罪。


以下就简要介绍一下医疗保险欺诈中可能涉及的主体和方式:


Ø投保义务人或法定受益人


医疗保险投保义务人,是指对医疗保险承担缴费义务的单位和个人;医疗保险法定受益人,是指可以依法从医疗保险获得利益的个人,包括医疗保险被投保人及其近亲属。医疗保险投保义务人和法定受益人是医疗保险最主要和最直接的利益相关者,欺诈行为主要包括:出借、冒用医保卡就医;伪造、虚开治疗费用票据报销;违规或过量开药并转卖等。


Ø社会医疗保险经办机构及其工作人员


社会医疗保险经办机构是指在整个社会医疗保险体系的运行过程中主管社会医疗保险基金的筹集、管理、支付、监督等工作的机构。经办机构及工作人员的欺诈行为主要包括:出具不真实的证明材料,使原本不能参保的人员参保或者协调个人骗取基本医疗保障待遇;票据作假;病历作假等。


Ø社会医疗保险服务机构及其工作人员实施的社会医疗保险欺诈行为


社会医疗保险服务机构是在医疗保险经办机构的委托下获得相关授权从而提供与社会医疗保险相关的医疗服务的机构,是社会医疗保险的服务提供方。包括定点医院和定点药店。定点医院的欺诈行为主要包括:虚开就医费用;伪造住院记录;过度治疗使原本可以一次治愈的疾病分成三次治疗;不合理治疗;使用参保人信息套现医保费用;将非医保支付的项目篡改为医保支付的项目;转接医疗费用信息化结算终端给其他单位和个人。定点药店的欺诈行为主要包括:故意不核实处方和医保卡;故意用非医保范围的药品替代医保范围的药品;不真实录入参保人购药信息;用医保卡兑换现金等。2017年1月,宁波市人社局通报,日前,宁波市两家医保定点医疗机构的5名工作人员,因诈骗医保基金,被依法追究刑事责任。


Ø诈骗团伙


医疗保险基金诈骗团伙主要是通过有组织的分工以非法占有医疗保险基金为目的而专门从事医疗保险欺诈行为的犯罪团伙。诈骗团伙的欺诈行为主要包括:非法倒卖医保药品;以各种条件和利益通过广告、讲座等多种形式诱使参保人出借医保卡;冒用他人医保卡就医开药;勾结医师、定点医院,非法出具病历、住院证明等;串通医保定点药店,为其大批量使用他人医保卡开绿灯等。


上述行为都是不可为的,可能构成犯罪,“贪小便宜吃大亏”,不要让“无知”将自己送进监狱。


编辑:曹莉萍

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